[치과보험] 보완, 누락, 추가청구
[치과보험] 보완, 누락, 추가청구
  • 덴탈iN
  • 승인 2019.12.23 09:34
  • 호수 61
  • 댓글 0
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Q. 상병명을 누락했거나, 환자의 진료내역을 빠뜨려서 청구하는 경우 어떻게 청구해야 할까요?
상병명이나 치식을 누락하거나 개명하였는데 수신자조회를 안하고 청구하는 경우 지급불능코드로 심사결과를 받을 수 있는데, 지급불능이란 심사가 안 된 상태로 사유를 보완하여 청구해야 하며, 진료내역을 빠뜨린 경우에는 추가내역을 입력 후 재청구해야 합니다.
재청구란? ‘원청구’가 잘못되었거나 심사결과에 이의가 있을 때 다시 청구하거나, 진료내역을 누락하여 추가로 청구하는 것을 말하며, 해당 월(주)에 맨 처음으로 청구한 것을 ‘원청구’라고 합니다.

원청구는 ‘일반청구’로 청구하며, 재청구는 청구구분을 ‘보완/누락/추가청구’으로 구분 선택하여 청구합니다.

■ 보완청구, 누락청구, 추가청구란?

■ 보완청구

〔보완청구란?〕
- 이전에 청구한 건 중 심사결과통보서의 지급불능으로 진료비가 지급되지 않은 건을 지급불능 사유에 맞게 보완하여 다시 청구하는 것으로 심사결과통보서를 받은 날로부터 3년 이내 재청구가 가능합니다.
- 보완청구를 하기 전 심사불능된 사유코드를 알아야 하며 심사결과통보서에서 확인할 수 있습니다.

〔보완청구 사례〕
- 틀니/임플란트 등록번호 기재누락 또는 건강보험공단과 상이
- 임플란트 1,2단계 동시청구
- 출국일 진료(대진의)
- 수진자 보험 자격변동
- 가입자 또는 수진자 성명, 수진자주민등록번호 착오


〔보완청구 방법 예시 · 두번에 청구프로그램〕
1. 심사결과통보서에서 원청구의 접수번호, 명번호, 심사불능 사유코드를 확인한다.
2. 지급불능 된 사유에 맞게 진료내역을 수정한다.
3. 보완 청구해야 할 기간(월)을 설정한 후 청구조회를 클릭힌다.
4. 구분을 보완청구로 선택하고 접수번호를 입력한다.
5. 보완 청구할 환자를 선택 후 심사결과통보서의 명세서 일련번호(명번호)와 조회된 번호가 일치하는지 확인한다.
6. 지급불능 사유코드를 선택하고 청구 버튼을 클릭합니다.

ex) 신주영 : 9/4 개명하여 주민등록번호 상이


■ 누락청구

〔누락청구란?〕
- 이미 청구된 이전 청구분(원청구)에서 환자의 진료전체내역이 누락된 경우, 누락된 진료내역을 청구하는 것으로 진료일로부터 3년 이내 재청구가 가능합니다.

〔누락청구 사례〕
- 2월 1일  치석제거 및 파노라마촬영을 시행하였으나, 2월 1일 진료내역 전체가 누락된 경우


〔누락청구 방법 예시 · 두번에 청구프로그램〕
1. 누락된 환자의 진료내역을 프로그램에 입력한다.
2. 보험청구에서 해당 월(주)을 선택하여 조회한 후 청구구분을 누락청구로 변경한다.
3. 해당되는 환자의 진료내역을 체크박스에서 선택한 후 청구버튼을 클릭한다.

ex) 신영남  9/16 : #23 근관세척 진료전체를 누락

■ 추가청구

〔추가청구란?〕
- 이미 청구된 이전 청구분(원청구)에서 환자의 진료내역 중 누락된 내역이 있는 경우, 누락된 진료내역을 추가로 청구하는 것으로 진료일로부터 3년 이내 재청구가 가능합니다.

〔추가청구 사례〕
- 2월 1일 치석제거 및 파노라마 촬영을 시행하였으나, 진료내역 일부인 ‘파노라마’의 청구가 누락된 경우


〔추가청구 방법 예시 · 두번에 청구프로그램〕
1. 반드시 이전 청구 내역 확인을 확인 & 메모해 둔다.
- 해당 진료분의 이전 총진료비, 이전 본인부담금, 이전 정률/정액을 확인 & 메모
- 심사결과통보서의 접수번호와 명번호(명세서 일련번호)를 확인
2. 해당 환자의 누락된 진료내역을 추가로 입력한 후 보험청구에서 해당 월이나 해당 주를 선택하여 청구조회한다.
3. 청구구분을 [추가청구]로 변경하고, 접수번호를 입력한다.
4. 해당되는 환자의 진료내역을 체크박스에서 선택한 후 청구버튼을 클릭하여 아래와 같이 세부내용을 입력한다.
- [추가청구] 창이 뜨면 해당 환자를 더블클릭
- 이전 총진료비, 이전 본인부담, 이전 본인부담, 이전 정률/정액을 입력
- 추가로 청구할 진료항목을 선택한 후 청구버튼 클릭

ex) 신주영  9/04 : 진료내역 중 #47 충전물연마 누락


처음부터 꼼꼼히 살펴보고 청구하는 것이 가장 중요하겠지만, 청구 후 심사결과를 반드시 확인하고, 지급불능 사항이 있거나, 심사조정된 사유를 분석하여 그 실수를 줄이는 것 또한 중요합니다.

심사조정 내용의 이해가 어려울 경우에는 해당 심사평가원 담당자에게 연락하여 확인하는 것도 좋은 방법입니다.

또 누락된 환자가 있는지, 진료내역 중 빠뜨린 부분은 없는지 살펴서 소액보험진료들도 놓치지 않기를 바랍니다.

 


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