[치과보험] 건강보험 무자격자 vs 급여제한자
[치과보험] 건강보험 무자격자 vs 급여제한자
  • 덴탈iN
  • 승인 2020.01.31 09:36
  • 호수 65
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보험청구 후 심사결과통보서 확인 시 건강보험 무자격기간 진료비 혹은 급여제한자 진료비 청구로 지급불능처리되는 경우가 있습니다.

 

이번 호에서는 급여의 정지(무자격자) 혹은 급여제한자의 건강보험청구 방법에 대해서 알아보도록 하겠습니다.
병·의원에서 진료 접수 시 수진자 자격여부를 반드시 조회하여 자격 확인 후 진료를 시행해야 하는데, 수진자 자격조회를 시행하였더니 건강보험 자격이 상실 및 급여 정지되어 건강보험 무자격자라는 안내가 나오는 경우가 있습니다. 건강보험자격을 취득하지 않은 외국인, 해외거주자 혹은 장기 해외출국자 등이 이에 속합니다.

 

무자격자 진료는 비급여에 해당되어 심평원에 진료비 청구는 필요하지 않으며, 무자격자 건강보험 적용 청구 시 해당 진료비는 미지급되기 때문에 꼭 비급여 진료비를 수납하셔야 합니다. 

 

위 진료기록부처럼 무자격자가 사랑니 발치를 시행한 경우 보험청구 하실 필요 없이 비급여 비용으로 고지되어 있는 사랑니 발치 비용을 받으면 되고, 무자격자가 진료일자를 포함하여 자격 소급취득 시, 진료를 받은 날부터 7일(공휴일 제외) 이내에 병·의원에서 자격을 확인하면 진료받은 때에 자격을 확인한 것으로 보아 건강보험을 적용하여 수진자에게 진료비 환불 후 보험청구 하면 됩니다.

급여제한자는 6회 이상 건강보험료를 체납하여 건강보험 급여가 제한된 자를 말합니다.

 

급여제한자가 급여 진료를 시행한 경우 급여로 적용하고 총진료비 전액(100%)을 본인부담하게 하면 됩니다. 이 때 전액 본인 부담건은 심평원에 청구해야 하고, 수진자가 진료사실 통지 전 완납 또는 진료사실 통지 후 2개월 내 체납보험료 완납 시 국민건강보험공단이 수진자에게 공단부담금을 환급해주는데, 청구한 경우에만 공단에서 확인이 가능합니다.

   (청구화면 - 두번에 프로그램)

 

병·의원에서 급여제한자를 건강보험으로 적용하여 청구하게 되면 본인부담금에 해당하는 진료비만 수납하게 되고, 총진료비에서 본인부담금을 제외한 공단청구액에 대해서는 미지급 되니 주의가 필요합니다.


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