선별집중심사란?

진료비가 급격히 증가하거나 사회적으로 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이

필요한 항목을 선정하여 요양기관이 스스로 진료행태를 개선할 수 있게 유도하는

제도

Cone Beam CT 산정기준

(고시 제2017-173호(행위), 2017.10.1. 시행)

가. 치아부위

1) 근관(신경)치료의 경우

- 통상적인 근관(신경)치료 시 비정상으로 계속적인 동통을 호소하는 경우: 치근의 파절이나 비정상적 근관형태로 추가적인 근관치료를 요하는 경우

- 치근단 절제(Apicoectomy) 또는 치아재식술을 요하는 경우로서, 해부학적으로 위험한 상태로 하치조관이나 이공, 상악동 부위에 병소가 위치하여 정확한 진단이 필요한 경우

2) 매복치의 경우(제3대구치 포함)

- 차-41마(3) 완전매복치 발치술과 관련된 완전매복치

- 제3대구치는 치근단, 파노라마 촬영 등에서 하치조관 또는 상악동과 치근이 겹쳐보여 발치의 위험도가 높은 경우

3) 치아나 치조골의 급성외상에 의한 치아의 함입 등으로 인해 계승치아에 미치는 영향의 진단

나. 안면 및 두개기저 부위

1) 3치관 크기 이상의 치근낭

2) 타액선 결석

3) 임상소견상 수술을 요할 정도의 상악동염

4) LeFort Ⅰ·Ⅱ·Ⅲ 골절 혹은 협골부, 안와의 blow-out 골절, 하악골의 복합, 복잡골절 혹은 하악과두골절, 비골골절, 비·전두사골복합제골절

5) 악안면기형 수술의 전·후 평가

6) 낭종 또는 염증성 질혼

7) 터키안내 양성종양, 뇌하수체호르몬 이상 시, Empty Sella

다. 측두하악관절 부위

1) 강직(ankylosis)과 감별진단을 요하는 심한 임상적 개구제한

2) 골변화를 동반하는 관절염(퇴행성, 류마티스성, 감염성) 및 과두 형태의 이상

3) 스플린트 치료에 반응하지 않는 측두하악장애

4) 악관절수술의 전·후평가

[출처: 심사평가원]

(2015-7차) 진료심사평가위원회 심의사례 공개

-

턱관절 부위에 관절염 등을 진단하기 위해 2D Cone Beam CT 촬영 후, 3차원 입체영상으로 재구성하고 청구한 3D Cone Beam CT의 타당성 여부

■ 청구내역

○ A사례(F/74세)

- 내원일수 : 1일 (‘14.5.16)

- 주요청구내역

나904 측두하악장애분석검사 (E9040) 1*1*1

다197가 파노라마 일반 (G9701) 1*1*1

다197나 파노라마 특수(악관절, 악골절단면) (G9761) 1*1*1

다245-1나 Cone beam 전산화단층영상진단-3차원 CT (HA497) 1*1*1

○ B사례(F/52세)

- 내원일수 : 1일 (‘14.5.14)

- 주요청구내역

차38가 측두하악관절자극요법[1일당]-단순자극 (U2381) 1*1*1

서36 악관절고착해소술[1일당] (MX036) 1*1*1

나904 측두하악장애분석검사 (E9040) 1*1*1

다197가 파노라마 일반 (G9701) 1*1*1

다197나 파노라마 특수(악관절, 악골절단면) (G9761) 1*1*1

다245-1나 Cone beam 전산화단층영상진단-3차원 CT (HA497) 1*1*1

○ C사례(F/38세)

- 내원일수 : 1일 (‘14.5.13)

- 주요청구내역

서32 분사신장치료[1일당] (MX032) 1*1*1

다197가 파노라마 일반 (G9701) 1*1*1

다197나 파노라마 특수(악관절, 악골절단면) (G9761) 1*1*1

다245-1나 Cone beam 전산화단층영상진단-3차원 CT (HA497) 1*1*1

■ 심의내용

○ Cone Beam 전산화 단층영상진단의 인정기준(제 2009-180호, ‘09.10.1. 시행)에 Cone Beam 전산화 단층영상촬영은 단순촬영, 파노라마 촬영 등만으로 진단이 불확실한 경우에 한하여 인정하며, 측두하악관절부위는 강직(Ankylosis)과 감별진단을 요하는 심한 임상적 개구제한, 골 변화를 동반하는 관절염(퇴행성, 류마티스성, 감염성) 및 과두형태의 이상, 스플린트 치료에 반응하지 않는 측두하악장애, 악관절 수술의 전·후 평가 시 급여대상이며, 국민건강보험법 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제5조1항(다) 요양급여의 일반원칙에 의하면 ’요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다‘고 되어 있음.

- 동 건(3사례)은 요양기관(구강내과, 측두하악전문)에서 턱관절 부위에 관절염 등을 진단하기 위해 2D Cone Beam CT 촬영 후, 3차원 입체영상으로 재구성하고 3D Cone Beam CT를 청구한 건으로, 3D Cone Beam CT 타당성 여부에 대하여 논의 함.

- 제출된 진료기록부, 영상자료 및 의사소견서 등을 검토한 결과 악관절의 관절잡음과 개구장애 및 하악과두의 골변화 등으로 내원하여 악관절장애분석검사와 파노라마(일반, 특수) 촬영하였으며, 일반 촬영에서 좌측 하악과두의 편평화(flattening) 및 미란(erosion) 등 미세한 골 변화 관찰 가능 및 퇴행성 변화의 진행정도, 턱관절 골 구조의 미세한 변화 탐지를 위해 필요하였다는 소견으로 2D Cone Beam CT(HA496) 촬영 후 3차원 입체영상으로 재구성하고 3D Cone Beam CT(HA497)로 청구한 것이 확인됨.

(중략)

- 따라서, 동 건의 턱관절염 부위에 골관절염을 진단하기 위해 2D Cone Beam CT(HA496)를 촬영하고 3차원 입체영상으로 재구성한 후 청구한 3D Cone Beam CT(HA497)는 진료기록부 및 영상자료, 의사소견서 등을 참조하여 2D Cone Beam CT(HA496)로 인정하기로 함. 아울러, 3D Cone Beam CT(HA497)는 진료기록부 등 참조 사례별로 심사하기로 결정함.

[2015.6.2. 진료심사평가위원회]

[출처: 요양기관업무포털]

※ 참고 ※

(2012-6차) 진료심사평가위원회 심의사례 공개

-

9. 치아부위(근관치료, 매복치)에 산정된 다245-1나 Cone Beam 전산화단층영상진단-3차원 CT 요양급여 인정여부(2사례)

→ 2018.06.29. 삭제

■ 청구내역

○ A사례 (남/57세)

ㆍ상병명: #17 비가역적 치수염

ㆍ주요 청구내역

- 재진3회

- 전달마취(1ample)

- 근관세척(3근관)*3

- 근관확대(3근관)*1

- Cone beam 전산화단층영상진단 -3차원 CT 1매

(※내역: 신경치료완료 치아의 계속적인 통증으로 진단을 위하여 CBCT 촬영)

- 치근단 1매

○ B사례 (남/26)

ㆍ상병명: #48 매복치

ㆍ주요 청구내역

- 재진1회

- 전달마취(2ample)

- 발치술-완전매복발치*1

- Cone beam 전산화단층영상진단 -3차원 CT 1매

- 치근단 1매

(중략)

■ 심의내용

-「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제3장 제2절 다245-1 Cone Beam 전산화단층영상진단은 ‘가. 일반’과 ‘나. 3차원 CT’로 분류되어 있으며, 구강의 전체적인 구조를 확인하는 ‘일반 CT’와 병변부위를 추가적으로 정밀하게 보기 위해 재구성하는 ‘3차원 CT’의 두 항목에 대한 적응증(Cone Beam 전산화단층영상진단인정기준, 고시 제2009-122호)을 별도로 정하지는 않고 있어 사례별로 실시사유 및 영상재구성 시행여부 등을 확인하여 적용하고 있음.

- 이에 ‘Cone Beam 전산화단층영상진단-3차원 CT’가 일률적으로 산정되는 기관에 대하여는 3차원영상 재구성 시행여부, 실시사유 및 청구경향 등을 참조하여 요양기관별 사례로 적용하는 것이 타당하나, 매복치의 경우(제3대구치 포함) 과잉치(mesiodens)를 제외한 대부분의 경우 ‘Cone Beam 전산화단층영상진단-일반’으로도 치료방향 설정 및 수술계획 수립이 가능한 것으로 판단되어 ‘3차원-CT'는 ‘일반’으로 인정키로 함.

- 따라서, A사례(남/57세)의 경우 근관치료 완료 후 계속적인 동통을 호소하여 재근관치료를 위해 시행된 ‘Cone Beam 전산화단층영상진단은-3차원 CT’는 인정하며, B사례(남/26세)의 경우 완전매복치 발치술 시행과 관련하여 시행된 ‘Cone Beam 전산화단층영상진단-3차원 CT’는 ‘Cone Beam 전산화단층영상진단-일반’으로 인정키로 함.

[2012.6.18. 진료심사평가위원회]

[출처: 요양기관업무포털]

방사선 영상진단의 판독료 산정기준

(고시 제2017-118호, 2017.7.1. 시행)

가. 작성서류

방사선 영상진단의 판독료는 판독소견서를 작성·비치한 경우에 인정함. 다만, 방사선 단순영상진단의 판독소견을 진료기록부에 기록한 경우 또는 치료 목적의 영상 판독소견을 시술(수술) 기록지에 기록한 경우에는 판독소견서를 작성·비치한 것으로 간주함.

나. 작성시기

판독소견서는 환자치료(환자계획) 전까지 작성하여야 하며, 치료행위가 연속적으로 동시에 이루어지는 경우(투시촬영 등) 또는 응급상황이 발생한 경우에는 치료 후 즉시 작성하여야 함. 다만, 상기시점에 작성이 어려운 부득이한 사정이 있는 경우에는 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 청구하기 전까지는 작성하여야 함.

다. 기재범위

판독소견서에는 환자성명, 나이, 성별, 검사명, 검사일시, 판독소견 및 결론(정상소견인 경우 구분 불필요), 판독일시, 판독의, 요양기관명 등을 포함하여 기재하여야 하며, 진료기록부에 판독소견을 작성하는 경우에는 환자성명, 나이, 성별, 요양기관명을 기재 생략 가능함.

[출처: 심사평가원]