Q3. Cone Beam CT는 ‘가. 일반’과 ‘나. 3차원’의 산정기준이 있나요?
A3. Cone Beam 전산화단층영상진단은 두 분류에 대해 정해진 별도의 기준은 없으며, 전체적인 구조를 확인하는 ‘일반 CT’와 병변부위를 추가적으로 정밀하게 보기 위해 재구성하는 ‘3차원 CT’의 두 항목에 대한 적응증을 별도로 정하지는 않고 있어 사례별로 실시사유 및 영상재구성 시행여부 등을 확인하여 인정하고 있습니다.
*심사평가원 심의사례를 통해 사례별 청구내역과 인정여부를 살펴보겠습니다.
■ 진료심사평가위원회 심의사례 공개(2015-7차) |
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턱관절 부위에 관절염 등을 진단하기 위해 2D Cone Beam CT 촬영 후, 3차원 입체영상으로 재구성하고 청구한 3D Cone Beam CT의 타당성 여부 |
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청구 내역 |
○ A사례 (F/74세) |
내원일수 |
1일 (‘14.5.16) |
주요청구내역
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나904 측두하악장애분석검사 (E9040) 1*1*1 다197가 파노라마 일반 (G9701) 1*1*1 다197나 파노라마 특수(악관절, 악골절단면) (G9761) 1*1*1 다245-1나 Cone beam 전산화단층영상진단-3차원 CT (HA497) 1*1*1 |
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○ B사례 (F/52세) |
내원일수 |
1일 (‘14.5.14) |
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주요청구내역
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차38가 측두하악관절자극요법[1일당]-단순자극 (U2381) 1*1*1 서36 악관절고착해소술[1일당] (MX036) 1*1*1 나904 측두하악장애분석검사 (E9040) 1*1*1 다197가 파노라마 일반 (G9701) 1*1*1 다197나 파노라마 특수(악관절, 악골절단면) (G9761) 1*1*1 다245-1나 Cone beam 전산화단층영상진단-3차원 CT (HA497) 1*1*1 |
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○ C사례 (F/38세) |
내원일수 |
1일 (‘14.5.13) |
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주요청구내역
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서32 분사신장치료[1일당] (MX032) 1*1*1 다197가 파노라마 일반 (G9701) 1*1*1 다197나 파노라마 특수(악관절, 악골절단면) (G9761) 1*1*1 다245-1나 Cone beam 전산화단층영상진단-3차원 CT (HA497) 1*1*1 |
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심의 내용 |
○ Cone Beam 전산화 단층영상진단의 인정기준(제 2009-180호, ‘09.10.1. 시행)에 Cone Beam 전산화 단층영상촬영은 단순촬영, 파노라마 촬영 등만으로 진단이 불확실한 경우에 한하여 인정하며, 측두하악관절부위는 강직(Ankylosis)과 감별진단을 요하는 심한 임상적 개구제한, 골 변화를 동반하는 관절염(퇴행성, 류마티스성, 감염성) 및 과두형태의 이상, 스플린트 치료에 반응하지 않는 측두하악장애, 악관절 수술의 전·후 평가 시 급여대상이며, 국민건강보험법 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제5조1항(다) 요양급여의 일반원칙에 의하면 ’요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다‘고 되어 있음.
- 동 건(3사례)은 요양기관(구강내과, 측두하악전문)에서 턱관절 부위에 관절염 등을 진단하기 위해 2D Cone Beam CT 촬영 후, 3차원 입체영상으로 재구성하고 3D Cone Beam CT를 청구한 건으로, 3D Cone Beam CT 타당성 여부에 대하여 논의 함.
- 제출된 진료기록부, 영상자료 및 의사소견서 등을 검토한 결과 악관절의 관절잡음과 개구장애 및 하악과두의 골변화 등으로 내원하여 악관절장애분석검사와 파노라마(일반, 특수) 촬영하였으며, 일반 촬영에서 좌측 하악과두의 편평화(flattening) 및 미란(erosion) 등 미세한 골 변화 관찰 가능 및 퇴행성 변화의 진행정도, 턱관절 골 구조의 미세한 변화 탐지를 위해 필요하였다는 소견으로 2D Cone Beam CT(HA496) 촬영 후 3차원 입체영상으로 재구성하고 3D Cone Beam CT(HA497)로 청구한 것이 확인됨.
(중략) - 따라서, 동 건의 턱관절염 부위에 골관절염을 진단하기 위해 2D Cone Beam CT(HA496)를 촬영하고 3차원 입체영상으로 재구성한 후 청구한 3D Cone Beam CT(HA497)는 진료기록부 및 영상자료, 의사소견서 등을 참조하여 2D Cone Beam CT(HA496)로 인정하기로 함. 아울러, 3D Cone Beam CT(HA497)는 진료기록부 등 참조 사례별로 심사하기로 결정함. [2015.6.2. 진료심사평가위원회] |
■ 진료심사평가위원회 심의사례 공개(2012-6차) → 2018.06.29. 삭제 |
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9. 치아부위(근관치료, 매복치)에 산정된 다245-1나 Cone Beam 전산화단층영상진단-3차원 CT 요양급여 인정여부(2사례) |
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청구 내역 |
○ A사례 (남/57세) |
상병명 |
#17 비가역적 치수염 |
주요청구내역
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- 재진3회 - 전달마취(1ample) - 근관세척(3근관)*3 - 근관확대(3근관)*1 - Cone beam 전산화단층영상진단 -3차원 CT 1매 (※내역: 신경치료완료 치아의 계속적인 통증으로 진단을 위하여 CBCT 촬영) - 치근단 1매 |
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○ B사례 (남/26세) |
상병명 |
48 매복치 |
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주요청구내역
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- 재진1회 - 전달마취(2ample) - 발치술-완전매복발치*1 - Cone beam 전산화단층영상진단 -3차원 CT 1매 - 치근단 1매 |
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심의 내용 |
-「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제3장 제2절 다245-1 Cone Beam 전산화단층영상진단은 ‘가. 일반’과 ‘나. 3차원 CT’로 분류되어 있으며, 구강의 전체적인 구조를 확인하는 ‘일반 CT’와 병변부위를 추가적으로 정밀하게 보기 위해 재구성하는 ‘3차원 CT’의 두 항목에 대한 적응증(Cone Beam 전산화단층영상진단인정기준, 고시 제2009-122호)을 별도로 정하지는 않고 있어 사례별로 실시사유 및 영상재구성 시행여부 등을 확인하여 적용하고 있음.
- 이에 ‘Cone Beam 전산화단층영상진단-3차원 CT’가 일률적으로 산정되는 기관에 대하여는 3차원영상 재구성 시행여부, 실시사유 및 청구경향 등을 참조하여 요양기관별 사례로 적용하는 것이 타당하나, 매복치의 경우(제3대구치 포함) 과잉치(mesiodens)를 제외한 대부분의 경우 ‘Cone Beam 전산화단층영상진단-일반’으로도 치료방향 설정 및 수술계획 수립이 가능한 것으로 판단되어 ‘3차원-CT'는 ‘일반’으로 인정키로 함.
- 따라서, A사례(남/57세)의 경우 근관치료 완료 후 계속적인 동통을 호소하여 재근관치료를 위해 시행된 ‘Cone Beam 전산화단층영상진단은-3차원 CT’는 인정하며, B사례(남/26세)의 경우 완전매복치 발치술 시행과 관련하여 시행된 ‘Cone Beam 전산화단층영상진단-3차원 CT’는 ‘Cone Beam 전산화단층영상진단-일반’으로 인정키로 함. [2012.6.18. 진료심사평가위원회] |
Q4. Cone Beam CT 심사조정 예방 및 재심사청구 시 인정을 받으려면 어떻게 해야 할까요?
A4. Cone-Beam CT 산정기준에 대한 이해 및 올바른 적용이 매우 중요하며, 반드시 판독소견서 별도로 비치해 놓아야만 합니다.
판독소견서에는 환자의 성명, 나이, 성별, 검사명, 검사일시, 판독소견 및 결론, 판독일시, 판독의, 요양기관명 등의 내용이 포함하여 기재하여야 하며, 판독소견서 작성 시기 역시 중요합니다.
■ 방사선 영상진단의 판독료 산정기준 (고시 제2017-118호, 2017.7.1. 시행) |
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가. 작성서류 |
방사선 영상진단의 판독료는 판독소견서를 작성·비치한 경우에 인정함. 다만, 방사선 단순영상진단의 판독소견을 진료기록부에 기록한 경우 또는 치료 목적의 영상 판독소견을 시술(수술) 기록지에 기록한 경우에는 판독소견서를 작성·비치한 것으로 간주함. |
나. 작성시기 |
판독소견서는 환자치료(환자계획) 전까지 작성하여야 하며, 치료행위가 연속적으로 동시에 이루어지는 경우(투시촬영 등) 또는 응급상황이 발생한 경우에는 치료 후 즉시 작성하여야 함. 다만, 상기시점에 작성이 어려운 부득이한 사정이 있는 경우에는 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 청구하기 전까지는 작성하여야 함. |
다. 기재범위 |
판독소견서에는 환자성명, 나이, 성별, 검사명, 검사일시, 판독소견 및 결론(정상소견인 경우 구분 불필요), 판독일시, 판독의, 요양기관명 등을 포함하여 기재하여야 하며, 진료기록부에 판독소견을 작성하는 경우에는 환자성명, 나이, 성별, 요양기관명을 기재 생략 가능함. |
특수촬영은 판독소견서 작성 및 비치를 의무화하고 있으며 판독소견서를 작성, 비치하지 않은 경우에는 촬영료(소정점수의 70%)산정하므로 빠짐없이 기록하여 작성, 비치하여야 합니다. 이처럼 해당 내용을 잘 숙지하시고 촬영 및 기록과 함께 청구하시길 바랍니다.