요양기관에서는 주별 또는 월별로 일정한 기간 동안 치료한 요양급여비용을 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 제출하고 심평원은 심사결과 통보서를 통해 심사결정내역을 해당 요양기관에 통보하도록 되어 있습니다.

만약 심사결정에 이의가 있거나 청구상 오류가 있는 경우 재심사조정청구, 이의신청, 누락청구, 추가청구, 보완청구를 요청할 수 있습니다. 이번 호에서는 추가청구와 누락청구에 대해 알아보도록 하겠습니다.

[사례1]

하악 전치부에 임시 틀니를 장착하려고 했으나, 설측 골융기가 존재하여 절제술을 시행하였습니다.

골융기절제술을 시행했던 해당 월 보험청구 전송을 완료하였는데, Burr(나) 항목이 누락된걸 확인했습니다.

이처럼 진료내역 중 일부 항목이 누락된 경우 추가청구를 통해 인정받을 수 있습니다.

 

▪추가청구란?

심사 결정이 완료된 환자의 진료 내역 중 해당 일자에 일부 누락된 내용(행위료, 재료, 약제료)이 있는 경우, 그 부분만 추가로 청구하는 것이며, 3년 이내 재청구가 가능합니다.

 

▪추가청구 방법(두번에 프로그램)

 

1. 심사결과통보서의 접수번호 메모

2. 기존 청구내역의 총진료비 및 본인부담금 메모

3. 누락된 항목 추가 입력

4. 청구기간 설정 후 청구 조회

5. 청구 구분을 추가청구로 변경 후 접수번호 기재

6. 해당 환자 선택 후 청구

7. 추가청구 창에 이전 총진료비 및 본인부담금 기재, 추가청구 항목 선택 후 청구

[사례2]

상·하악 부분틀니를 진행하는 환자 분인데, 해당 월 보험청구 전송을 완료하였는데, 임시부분틀니를 청구하지 않은 것을 확인했습니다.

이처럼 해당 일자의 진료내역 전체를 누락한 경우 누락청구를 통해 인정받을 수 있습니다.

 

▪누락청구란?

심사 결정이 완료된 환자의 진료 내역 중 해당 일자의 진료 전체 항목이 누락된 경우 해당 일자의 누락된 진료 내역을 청구하는 것이며, 3년 이내 재청구가 가능합 니다.

 

▪누락청구 방법(두번에 프로그램)

1. 청구 프로그램에서 해당 일자의 누락된 항목 입력하기

2. 기존 청구와 같이 해당 월 혹은 주별로 청구 조회

3. 청구 구분을 누락청구로 변경

4. 해당 환자 선택 후 청구

임플란트 치식을 잘못 등록하여 보험청구를 한 경우, 해당 청구 건에 대해 환수를 진행하고 잘못 등록된 치식에 대해 취소 신청서를 보낸 후에 취소 처리된 걸 확인하고 다시 임플란트를 등록해야 할텐데요,

이 전에 진행한 치과임플란트 1단계에 대해서 누락청구를 진행하면 됩니다.

치과건강보험 공부를 하다보면 산정 기준에 대해 정확히 알지 못해 항목 일부가 누락되거나, 프로그램에서 묶음 셋팅되어 있는대로 청구한 경우 누락된 항목들이 있을 수 있습니다.

앞으로는 실제 진료한 부분에 대해서는 놓치지 말고, 추가청구나 누락청구를 통해서 인정받으시기 바랍니다.