환자가 내원하면 환자의 성명, 주소, 주민등록번호, 연락처, 전신질환, 과거병력 등 문진 후 주된 증상, 진단, 치료계획, 치료 내용을 자세하게 진료기록부에 작성합니다.

진료기록부를 토대로 보험 진료 내용에 대한 건강보험 청구로 이루어지며 법적으로도 중요합니다.

의료법 제 22조에서는 의료인은 진료기록부 기재 의무를 두고 있습니다.

또한 의료법 시행규칙 제 14조 제1항 제1호는 의료법 제22조에 따라 진료기록부에 작성해야 할 의료행위에 관한 사항을 구체적으로 정하고 있습니다.

전자차트 사용하는 치과가 많다보니 전자의무기록 또한 중요합니다. 전자차트 진료기록부 작성 시 놓치기 쉬운 부분을 예시를 통해 알아보도록 하겠습니다.

구내염 처치 시 기본진찰료로 청구합니다. 진료기록부에는 오라메디 연고 도포 등 처치에 대한 상세 기록이 필요합니다.

파노라마 촬영 시 수직적 골흡수, 수평적 골흡수, 매복치 확인 등 판독 소견을 진료기록부에 기록해야 합니다. CT촬영 시에는 판독소견서를 전차차트 내에 기록해야 합니다.

충전 시 사용한 재료, 와동면수를 기록해야 합니다.

근관치료 시 근관 수를 정확하게 기록해야 하며, 근관장 측정 길이, 근관치료 시 사용한 재료 파일, Ni-Ti 파일, 충전재료 방법 등 자세하게 기록해야 합니다.

매복치 발치 시 매복 상태, 발치 시 골삭제 유무, Burr 사용 등 기록을 해야 하며 마취 시 사용한 앰플의 수도 확인해야 합니다.

치주치료 시 치주상태에 대한 기록, 치주낭측정검사 시 치주낭 측정 기록을 진료기록부에 반드시 기록해야 합니다.

지금까지 철저한 진료기록부 작성에 따른 올바른 청구에 대해 알아보았습니다.

의료인은 진료기록부에 거짓 없이 작성해야하며 진료 후 놓친 부분이 없는지 의료인과 직원 모두 상호 점검해야 합니다. 보험 청구 후 조정되는 경우 재심사조정청구 시 진료기록부를 첨부해야 하오니 철저한 진료기록부 작성이 중요합니다.

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